申請人：——

　　通信地址或聯系方式：——————————————

　　申請事項：申請對駁回申請(被申請回避人員職務、姓名)——回避的決定進行復議。

　　申請理由：

　　作為——案的——(當事人、法定代理人)，要求對(被申請回避人員)——進行回避的申請被駁回。但——(被申請回避人員)具有下列回避情形：——

　　鑒于此，申請人認為駁回申請回避的決定錯誤。根據《中華人民共和國刑事訴訟法》第三十條、第三十一條的規定，申請對駁回申請回避的決定進行復議。

　　此致——

　　申請人(簽名)：

　　年 月 日

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