外傷性腦動(dòng)脈瘤，須手術(shù)治療

　　一、發(fā)生的機(jī)制

　　發(fā)生的機(jī)制主要是閉合性腦損傷時(shí)，使腦內(nèi)的正常結(jié)構(gòu)發(fā)生了移位、牽拉、撞擊相鄰的腦動(dòng)脈，造成該部位血管壁層的撕裂或剝離，繼而在受損血管的局部異常膨出形成一個(gè)動(dòng)脈瘤(亦稱假性動(dòng)脈瘤)。所形成的動(dòng)脈瘤沒有一個(gè)固定的形狀，可根據(jù)受損血管壁的程度及范圍，形成大小不等的瘤體。如果動(dòng)脈瘤較小，對(duì)腦組織沒有造成壓迫的，在臨床上可以沒有癥狀及相應(yīng)體征，只有在影像學(xué)可以發(fā)現(xiàn)，臨床上一般不進(jìn)行外科手術(shù)治療，此種情況的不符合本條款的鑒定條件。對(duì)于瘤體較大的，對(duì)腦組織造成壓迫的，或者這個(gè)瘤體有增大趨勢(shì)的，都要盡早進(jìn)行手術(shù)治療。此條款規(guī)定的就是以上的第二種情況。對(duì)腦組織造成壓后出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及陽性體的，此種情況的才符合本條款的鑒定條件。

　　二、外傷性腦動(dòng)脈瘤分為以下三種

　　(一)第一種是真性動(dòng)脈瘤：此種真性動(dòng)脈瘤是指受損血管的內(nèi)膜、內(nèi)彈力層

　　和中層斷裂，血管的外膜還是完整的，在動(dòng)脈內(nèi)壓力的作用下，由血管內(nèi)膨出血管外形成一個(gè)瘤體樣的腫物。

　　(二)第二種是假性動(dòng)脈瘤：此種假性動(dòng)脈瘤是指受損血管的局部全層皆破裂，在破裂口周圍形成一個(gè)局限性血腫，隨著時(shí)間的推移及出血停止，以后在血腫外層機(jī)化，外周被腦組織或被膜包繞，瘤體的中心部位與動(dòng)脈相通而形成的這種特殊的瘤體。

　　(三)第三種是混合性動(dòng)脈瘤：此種混合性的動(dòng)脈瘤主要是由于真性動(dòng)脈瘤破裂后，形成一個(gè)血腫，這個(gè)血腫的中心腔與真性動(dòng)脈瘤相通，就又具備了假性動(dòng)脈瘤特征，所以稱這為混合性動(dòng)脈瘤。

　　以上的這三種分類在臨床治療上有實(shí)際意義，在司法鑒定中并不需要分得十分具體，只要是外傷形成的腦內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷成立，又符合手術(shù)治療的適應(yīng)癥，就可以鑒定為重傷二級(jí)。

　　三、臨床診斷要特別注意以下幾種情況

　　(一)此種損傷首先是要有頭顱的外傷史，也就是腦外傷是發(fā)生本動(dòng)脈的基礎(chǔ)。外傷不會(huì)單獨(dú)發(fā)生腦動(dòng)脈瘤，多數(shù)可以合并有腦的挫傷或裂傷，所以將此種損傷列為一個(gè)腦外傷的并發(fā)癥。有相當(dāng)一部分動(dòng)脈瘤的發(fā)生是由于穿透傷的骨片、異物及閉合性損傷時(shí)大腦鐮、小腦幕與顱底之骨突出部損傷動(dòng)脈壁所引起，而腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動(dòng)脈一般不容易受到直接外力或切變應(yīng)力的影響。所以在確定為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管瘤時(shí)，就要注意是否外傷性的，還是腦血管本身就有畸形。

　　(二)此種損傷典型的臨床經(jīng)過為傷后昏迷，意識(shí)好轉(zhuǎn)或清醒期，可數(shù)小時(shí)至數(shù)天，后病情突然惡化，中間清醒期越長，神經(jīng)功能的惡化就發(fā)生得越突然。

　　(三)在急性期還可引起顱內(nèi)血腫危象，此時(shí)應(yīng)當(dāng)迅速清除血腫，解除腦壓迫，找到動(dòng)脈的破裂口，結(jié)扎該動(dòng)脈或者修補(bǔ)破裂口。

　　(四)對(duì)于本損傷并發(fā)癥的診斷主要是依賴腦血管的造影或相應(yīng)的影像學(xué)檢查，其特征性的表現(xiàn)為多見于外周血管的部位，而不在血管的分岔處，且常常缺乏一般性動(dòng)脈瘤的瘤頸，瘤形不整齊，密度不均勻。假性動(dòng)脈瘤為動(dòng)脈期充盈緩慢，密度較低，且造影的排出較其他動(dòng)脈瘤遲緩。

　　(五)在手術(shù)后可以將瘤體做病理檢驗(yàn)證實(shí)臨床診斷是否正確。

　　(六)一定要與腦血管先天性畸形(或畸形破裂)相鑒別。

　　外傷性腦動(dòng)脈瘤須手術(shù)治療。對(duì)于須手術(shù)治療的理解有兩種情況，一是用普通的手術(shù)治療，二是用微創(chuàng)方法的介入治療，這兩種方法都符合本條款的本意。由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，介入治療目前雖然多數(shù)是內(nèi)科的治療范圍(少數(shù)醫(yī)院也放在外科)，但這也是一種手術(shù)治療方法，微創(chuàng)也是一種有創(chuàng)的治療。

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