尺神經(jīng)肘部以上損傷，遺留肌癱(肌力3級(jí)以下)

　　尺神經(jīng)損傷在肘關(guān)節(jié)以上多由貫穿傷造成，在肘損傷多為肱骨內(nèi)上髁骨折及肘關(guān)節(jié)脫位致?tīng)坷蛘邤D壓傷，在前臂、腕部及手掌尺側(cè)多見(jiàn)于切割傷。尺神經(jīng)損傷致其所支配肌肉癱瘓和皮膚感覺(jué)障礙。

　　一、尺神經(jīng)肘部以上損傷的原因

　　在司法實(shí)踐中尺神經(jīng)肘部以上損傷主要是由于肘部的直接外傷及間接性外傷，但以下幾種原因臨床上也是比較常見(jiàn)的，但是這些原因有的是外傷，有的是內(nèi)在性疾病，所以在鑒定時(shí)一定要區(qū)別開(kāi)來(lái)。

　　1.肘外翻：這是最常見(jiàn)原因。幼時(shí)肱骨髁上骨折或肱骨外髁骨骺損傷均可發(fā)生肘外翻畸形。此時(shí)尺神經(jīng)被推向內(nèi)側(cè)使張力增高，肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)張力更高，如此在肘管內(nèi)反復(fù)摩擦即可產(chǎn)生尺神經(jīng)慢性創(chuàng)傷性炎癥或變性。肘外翻程度輕者，可在數(shù)十年后發(fā)病，而程度重者一兩年內(nèi)即可發(fā)病。

　　2.尺神經(jīng)半脫位：此類(lèi)是因先天性尺神經(jīng)溝較淺或肘管頂部的筋膜、韌帶結(jié)構(gòu)松弛，在屈肘時(shí)，尺神經(jīng)易滑出尺神經(jīng)溝外，這種反復(fù)滑移使尺神經(jīng)受到摩擦和碰撞而損傷。

　　3.肱骨外上髁骨折：如骨折塊向下移位，即可壓迫尺神經(jīng)。

　　4.創(chuàng)傷性骨化：肘關(guān)節(jié)是創(chuàng)傷性骨化性肌炎最易發(fā)生之處，如肘外傷后這種異位骨化發(fā)生在尺神經(jīng)溝附近，也是一種壓迫尺神經(jīng)的原因。

　　二、損傷后的主要臨床表現(xiàn)

　　1.手背尺側(cè)、小魚(yú)際、小指及環(huán)指尺側(cè)半感覺(jué)異常往往首先發(fā)生，通常表現(xiàn)為麻木或刺痛。

　　2.繼發(fā)生感覺(jué)異常一定時(shí)間后，可出現(xiàn)小指對(duì)掌無(wú)力及手指收、展不靈活。 3.檢查可見(jiàn)手部小魚(yú)際肌、骨間肌萎縮及環(huán)、小指呈爪狀畸形。前述區(qū)域皮膚痛覺(jué)減退。夾紙?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性及尺神經(jīng)溝處神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)(Tinel征)陽(yáng)性。

　　4.電生理檢查發(fā)現(xiàn)，肘下尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。嚴(yán)重時(shí)，小魚(yú)際肌及骨間肌肌電圖異常。

　　5.基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)：如肘外翻、尺神經(jīng)溝處增厚或有包塊。X線片顯示局部有移位骨塊或異常骨化等。

　　三、鑒別診斷

　　當(dāng)外傷后出現(xiàn)尺神經(jīng)肘部以上損傷的臨床癥狀時(shí)，特別要注意有無(wú)疾病與外傷混雜的情況，是外傷造成的還是疾病導(dǎo)致的，是一因一果還是多因一果，以及外傷與疾病在損傷后果中所占的比例。如果是多因一果，則原則上不鑒定損傷程度，只鑒定因果關(guān)系。

　　1.頸椎病神經(jīng)根型：下頸段之頸椎可因椎間孔狹窄而發(fā)生頸8神經(jīng)刺激癥狀，以手尺側(cè)麻木、乏力為主要表現(xiàn)，這與肘管綜合征有相似之處。主要區(qū)別在于頸椎病時(shí)肘管區(qū)無(wú)異常表現(xiàn)。

　　2.神經(jīng)鞘膜瘤：肘部尺神經(jīng)鞘膜瘤與肘管綜合征有同樣表現(xiàn)，檢查時(shí)多可捫及節(jié)段性增粗的尺神經(jīng)，Tinel征陽(yáng)性，而無(wú)肘部骨關(guān)節(jié)病變。有時(shí)鑒別困難需在手術(shù)中或經(jīng)病理檢查來(lái)確定診斷。

　　四、損傷程度評(píng)定要點(diǎn)

　　1.有尺神經(jīng)損傷史。

　　2.小指及環(huán)指掌指間關(guān)節(jié)不能屈曲，指間關(guān)節(jié)不能伸直。

　　3.拇指不能內(nèi)收，其余四指不能內(nèi)收、外展。

　　4.骨間肌及小魚(yú)際肌萎縮，呈現(xiàn)“爪形”手畸形。

　　5.尺側(cè)一個(gè)半手指及尺側(cè)手掌背感染障礙。

　　6.夾紙?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。

　　7.X線檢查：了解骨折情況。

　　8.肌電圖檢查：能確診神經(jīng)損傷，并可判斷神經(jīng)恢復(fù)情況。

　　9.以傷后醫(yī)療終結(jié)時(shí)間結(jié)束后仍遺留神經(jīng)所支配肌肉癱瘓?jiān)u定損傷程度。

　　綜上所述，對(duì)于本條款的鑒定要注意神經(jīng)損傷節(jié)段的定位，如果定位不準(zhǔn)，則鑒定結(jié)果也是不準(zhǔn)的。一定要定位在尺神經(jīng)的肘部以上的部位損傷，所導(dǎo)致的肌癱程度一定要是肌力3級(jí)以下。

　　對(duì)于尺神經(jīng)肘部以上的部位損傷，一定要以客觀檢查為準(zhǔn)，要有充足的證據(jù)來(lái)證明這種損害后果是外傷造成的，神經(jīng)損傷的部位是在肘部以上，所導(dǎo)致的肌癱程度一定要在肌力3級(jí)以下。并要注意鑒定時(shí)間一定要在醫(yī)療終結(jié)之后。

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