損傷導(dǎo)致植物生存狀態(tài)的原因很多，但后果是損害顱腦中樞性神經(jīng)，在司法鑒定中比較常見(jiàn)的有外傷性、中毒性、缺血缺氧性等。在本標(biāo)準(zhǔn)的此條款中并沒(méi)有專指外傷這一種，而是一切損傷所導(dǎo)致植物生存狀態(tài)的都是重傷一級(jí)。

　　植物生存狀態(tài)是一種損害后果，和這種損害后果同樣的還有遷延性昏迷、持續(xù)性昏迷、腦死亡及嚴(yán)重的腦干損傷等。因?yàn)橹参锷鏍顟B(tài)是顱腦中樞性神經(jīng)損傷中比較有代表性，所以在本條款中列舉了這一種，如果發(fā)生其他類似程度的損傷，同樣可以構(gòu)成重傷一級(jí)。

　　在這里首先對(duì)腦干損傷(包括原發(fā)性腦干損傷及繼發(fā)性腦干損傷)進(jìn)行敘述，然后再對(duì)昏迷的程度、植物生存狀態(tài)分別進(jìn)行敘述。

　　一、腦干損傷(原發(fā)性與繼發(fā)性)

　　在臨床上及司法鑒定中所見(jiàn)到的腦干損傷大多是一種特殊類型的損傷。損傷的部位主要是在中腦、腦橋、延腦這些部位。損傷除了顱神經(jīng)核、軀體的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束通過(guò)外，還有網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和呼吸、循環(huán)等生命中樞。因此，這些特殊的部位一旦損傷，傷勢(shì)都是十分危重，致死及致殘率都很高。

　　原發(fā)性腦千損傷發(fā)生后，傷者常出現(xiàn)一系列病理形態(tài)的變化，在臨床上也可以只出現(xiàn)腦于損傷的單項(xiàng)臨床癥狀及體征，對(duì)于明顯的病理性變化有時(shí)可以缺乏，此種情況的在臨床上稱為腦干的功能性損傷。在司法鑒定中也要特別注意，發(fā)生這種單項(xiàng)的腦干功能性損傷的，只要是在醫(yī)療終結(jié)后不能恢復(fù)的也要鑒定為腦干損傷。但是這種腦干功能性損傷能否鑒定為重傷一級(jí)，還要看其他的相關(guān)臨床構(gòu)成要件。

　　關(guān)于繼發(fā)性腦干損傷是一種損傷后的并發(fā)癥，并不是在損傷當(dāng)時(shí)所造成的。例如損傷性腦水腫、嚴(yán)重的腦挫(裂)傷、損傷性顱內(nèi)出血等。這些情況都可以形成腦疝。由于疝體的占位嚴(yán)重并持續(xù)的壓迫了腦干器官，造成腦干的損傷，此種情況下在臨床上稱為繼發(fā)性腦干損傷。在司法鑒定中繼發(fā)性腦干損傷也是比較常見(jiàn)的，所造成的損傷程度要和原發(fā)性腦干損傷一樣鑒定。

　　二、昏迷(持續(xù)性及遷延性昏迷、植物人狀態(tài)、腦死亡)

　　在鑒定中特別強(qiáng)調(diào)持續(xù)性昏迷的鑒定必備要件。這種必備要件一定是在腦干損傷中所出現(xiàn)的，一不能是腦挫傷，二不能是較短性及間歇性昏迷，并且一定要具備去大腦強(qiáng)直這種臨床癥狀及體征。

　　在臨床上將昏迷分為幾個(gè)不同的程度，這里主要是指的持續(xù)性，也就是臨床上的遷延性昏迷。在其他門(mén)類的人體損傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)中列有植物人狀態(tài)，本標(biāo)準(zhǔn)的條款中用的是“植物生存狀態(tài)”這個(gè)詞，持續(xù)性昏迷基本上就是臨床上所診斷的類植物人狀態(tài)，但是持續(xù)性昏迷與植物人狀態(tài)之間也有一定的區(qū)別，持續(xù)性昏迷是由于腦干損傷導(dǎo)致的，在本鑒定標(biāo)準(zhǔn)中并非是一種單指的或特定的損傷，其他中毒、疾病、腦挫裂傷及缺血缺氧性的昏迷也可以類推是該條款的本意。

　　植物人狀態(tài)是多種損傷及疾病都可以導(dǎo)致，是一種臨床癥狀體征，可以是原發(fā)性損傷或中毒，也可以是繼發(fā)性損傷或中毒。但是持續(xù)性昏迷與植物人狀態(tài)都不是腦死亡。

　　三、植物生存狀態(tài)

　　處于植物生存狀態(tài)的人睜眼若視，貌似清醒，但已經(jīng)失去了正常人的言語(yǔ)、思維、情感、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)，而僅僅保留了植物所具有的呼吸、新陳代謝、生長(zhǎng)和發(fā)育的功能。他們生活在無(wú)意識(shí)狀態(tài)，游離在生死之間。

　　植物人在國(guó)際醫(yī)學(xué)界通行的定義是“持續(xù)性植物狀態(tài)”。所謂植物生存狀態(tài)，常常是因顱腦外傷或其他原因，如溺水、中風(fēng)、窒息等大腦缺血缺氧、神經(jīng)原退行性變等導(dǎo)致的長(zhǎng)期意識(shí)障礙。表現(xiàn)為病人對(duì)環(huán)境毫無(wú)反應(yīng);病人雖能吞咽食物、入睡和覺(jué)醒，但無(wú)黑夜和白天之分，不能隨意移動(dòng)肢體，完全失去生活自理能力;能保留軀體生存的基本功能，如新陳代謝、生長(zhǎng)發(fā)育等。

　　有的專家認(rèn)為，植物人與“腦死亡”有較大的區(qū)別。“腦死亡”病人是永遠(yuǎn)不可能存活的，其主要特征是自主呼吸停止、腦于反射全部消失。而植物人患者有自主呼吸、脈搏、血壓、體溫可以正常，但無(wú)任何語(yǔ)言、意識(shí)、思維能力。他們的這種“植物生存狀態(tài)”其實(shí)是一種特殊的昏迷狀態(tài)。因病人有時(shí)能睜眼環(huán)視，貌似清醒，故又有“清醒昏迷”之稱。

　　近期臨床專家研究認(rèn)為，喚醒植物人，需要五個(gè)感覺(jué)通道：即通過(guò)大腦接受外界信息的五個(gè)感覺(jué)通路，包括視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、味覺(jué)、嗅覺(jué)和物理通路來(lái)進(jìn)行。

　　1.常見(jiàn)的臨床癥狀及體征

　　(1)植物人是可以睜眼的，在外表上看似乎呈清醒狀態(tài)，實(shí)際上是意識(shí)喪失，病人沒(méi)有任何知覺(jué)、思維、情感、記憶、行為等功能。

　　(2)病人無(wú)自發(fā)性語(yǔ)言，對(duì)別人的話也不能理解。

　　(3)對(duì)自身的周邊環(huán)境完全不能認(rèn)識(shí)。

　　(4)患者的睡眠一醒覺(jué)周期可以全部存在或只有部分存在。

　　(5)肢體可以出現(xiàn)無(wú)意識(shí)的隨意性運(yùn)動(dòng)，對(duì)疼痛性刺激沒(méi)有反應(yīng)。

　　(6)腦干反射存在，例如瞳孔反射、角膜反射、睫毛反射、吞咽反射、咳嗽反射等，這些反射都存在。

　　(7)病人的體溫、呼吸、心跳、血壓均正常，不需要用醫(yī)療器械設(shè)備支持系統(tǒng)和升壓藥物，這一點(diǎn)是與腦死亡相鑒別的最主要特征。

　　(8)病人的眼球可以活動(dòng)，有時(shí)呈不持續(xù)的跟蹤動(dòng)作，如果眼球能作有目的、持續(xù)性的跟蹤動(dòng)作，這就標(biāo)志著病情有所好轉(zhuǎn)。

　　(9)大小便失禁或潴留，長(zhǎng)期處于植物生存狀態(tài)的病人有時(shí)排便功能可以部分恢復(fù)。

　　2.植物生存狀態(tài)的臨床輔助檢查

　　(1)腦電圖的檢查。對(duì)于植物生存狀態(tài)的患者使用腦電圖作為診斷的方法是可以的，但是用于確定植物狀態(tài)目前尚有一定的爭(zhēng)議。大部分專家認(rèn)為腦電圖的長(zhǎng)程觀察和多次隨訪的意義較常規(guī)描記更有臨床價(jià)值。

　　(2)腦干誘發(fā)電位與體感誘發(fā)電位的檢查。一般認(rèn)為體感誘發(fā)電位是診斷植物生存狀態(tài)最敏感和較為可靠的指標(biāo)。主要表現(xiàn)在N14一N20的中樞傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)和N20波幅降低。有人認(rèn)為體感誘發(fā)電位波形正常，患者的意識(shí)有可能恢復(fù)，而腦損傷一周后體感誘發(fā)電位波形仍消失則為預(yù)后不良的可能。

　　(3)腦血流的檢查。植物生存狀態(tài)的患者腦血流量明顯比正常人降低，經(jīng)用顱腦多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)大腦前、中動(dòng)脈血流變慢，而椎基底動(dòng)脈的血流相對(duì)較好，說(shuō)明腦干的血液供應(yīng)較大腦半球好。

　　(4)腦功能代謝的檢查。植物生存狀態(tài)的病人腦代謝明顯降低，用正常電子發(fā)射CT斷層掃描術(shù)檢查植物生存的病人，發(fā)現(xiàn)大腦皮層、基底節(jié)和小腦的葡萄代謝率降低50%一60%，腦代謝降低最明顯的部位是頂枕葉及額葉正中部位。

　　3.臨床評(píng)定要點(diǎn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)有明確的頭部外傷史，特別損傷到腦干、延髓的部位易發(fā)生植物生存狀態(tài)，有時(shí)其他腦部外傷后發(fā)生嚴(yán)重的腦水腫，發(fā)生腦疝也可以出現(xiàn)此種情況。另外還有機(jī)械性窒息、嚴(yán)重缺氧缺血、嚴(yán)重中毒等，只要是大腦、小腦、腦干長(zhǎng)時(shí)間的缺血和缺氧，都可以造成這類腦殘疾后果。

　　(2)應(yīng)該與腦外傷后遷延性昏迷相鑒別。這兩種腦損害后果是兩個(gè)疾病，診斷標(biāo)準(zhǔn)不一樣，但是在損傷程度等級(jí)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)上是一樣的，都是重傷一級(jí)。這兩種疾病在臨床診斷上即便出現(xiàn)了診斷錯(cuò)誤，但是損傷程度等級(jí)的鑒定標(biāo)準(zhǔn)是不會(huì)發(fā)生錯(cuò)誤的。出于科學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性，還是應(yīng)該將其鑒別開(kāi)來(lái)。

　　(3)認(rèn)知功能喪失，無(wú)意識(shí)能力，不能執(zhí)行命令。也就是完全喪失了主動(dòng)意識(shí)和被動(dòng)意識(shí)的功能。

　　(4)保持自主呼吸、血壓和心跳，也就是心肺功能是正常的。

　　(5)有周期性睡眠和覺(jué)醒。

　　(6)不能理解語(yǔ)言，也不能表達(dá)語(yǔ)言，更不能與他人進(jìn)行語(yǔ)言交流。

　　(7)能自動(dòng)睜眼或在刺激下閉眼，這種睜眼可以是反射性的，也可以是自發(fā)性的。

　　(8)有時(shí)可以有不自主的或無(wú)目的眼球和眼瞼運(yùn)動(dòng)。眼球通常不能跟蹤靶刺激，但也偶爾可出現(xiàn)視覺(jué)追蹤。

　　(9)可以有吞咽動(dòng)作，咳嗽、咀嚼等反射可存在，瞳孔對(duì)光反射、睫毛反射、腱反射可存在。

　　(10)丘腦下部功能及腦干功能基本保存。

　　(11)十分嚴(yán)重的病人可長(zhǎng)年呈昏睡狀態(tài)不醒。

　　4.司法鑒定中的評(píng)定要點(diǎn)

　　(1)有較嚴(yán)重的頭顱損傷史，這種損傷包括很多內(nèi)容，有頭部的直接外傷、間接性外傷、中毒、缺氧、職業(yè)性損害及內(nèi)在性疾病等;

　　(2)出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的重度的意識(shí)障礙，不能執(zhí)行命令;

　　(3)保持自主呼吸和血壓，對(duì)外界刺激有反應(yīng);

　　(4)出現(xiàn)一些神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，如：一側(cè)下肢癱，一側(cè)口角歪斜及鼻唇溝變淺等;

　　(5)X線拍片、CT檢查、磁共振檢查，可了解原發(fā)性腦損傷的情況。

　　5.昏迷分級(jí)

　　格拉斯哥昏迷分級(jí)(Glasgow Coma scale，GCS)計(jì)分分型

　　表 格拉斯哥昏迷分級(jí)

　　睜眼反應(yīng)(E) 計(jì)分 言語(yǔ)反應(yīng)(v) 計(jì)分 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)(M) 計(jì)分 自動(dòng)睜眼 4 回答正確 5 按吩咐運(yùn)動(dòng) 6 呼喚睜眼 3 交談錯(cuò)亂 4 對(duì)疼痛能定位 5 疼痛睜眼 2 用詞錯(cuò)亂 3 能躲避疼痛 4 不睜眼 1 語(yǔ)義不明 2 刺激時(shí)肢體屈曲 3 不能言語(yǔ) 1 刺激時(shí)肢體過(guò)伸 2 不能運(yùn)動(dòng) 1

　　E+V+M計(jì)分多少與傷情輕重關(guān)系如下：輕型：13 ~15分，傷后昏迷在20分鐘內(nèi);中型：9—12分，傷后昏迷20分鐘—6小時(shí);重型：6—8分，昏迷在6小時(shí)以上：極重型：3~5分，昏迷在6小時(shí)以上。

　　觀察項(xiàng)目評(píng)分 觀察項(xiàng)目評(píng)分 觀察項(xiàng)目評(píng)分

　　自動(dòng)睜眼4

　　肢體異常屈曲 3

　　上述反射消失 l

　　睜言語(yǔ)呼喚后睜眼反應(yīng) 3反肢體直伸 2

　　無(wú)抽搐 5

　　眼

　　動(dòng)

　　痛刺激后睜眼反應(yīng)

　　2應(yīng)

　　肢體無(wú)反應(yīng)

　　1

　　局限性抽搐

　　4

　　作

　　對(duì)疼痛刺激無(wú)睜眼反應(yīng)

　　l

　　正常

　　5

　　抽

　　搐

　　陣發(fā)性大發(fā)作

　　3

　　有定向力 5瞳遲鈍 4連續(xù)大發(fā)作 2

　　言

　　對(duì)話混亂

　　4孔

　　光

　　兩側(cè)反應(yīng)不同

　　3

　　松弛狀態(tài)

　　1

　　語(yǔ)

　　不適當(dāng)?shù)挠谜Z(yǔ)

　　3反

　　應(yīng)

　　大小不等

　　2

　　正常

　　5

　　反

　　應(yīng)

　　不能理解語(yǔ)言

　　2

　　無(wú)反應(yīng)

　　l

　　自

　　周期性

　　4

　　無(wú)言語(yǔ)反應(yīng)

　　1

　　全部存在

　　5 發(fā)

　　性

　　中樞過(guò)度換氣

　　3

　　能按吩咐做肢體活動(dòng)

　　6

　　腦

　　干

　　睫毛反射消失

　　4

　　呼

　　吸

　　不規(guī)則/低呼吸

　　2

　　運(yùn)肢體對(duì)疼痛有局限反應(yīng) 5反角膜反射消失 3無(wú) 1

　　動(dòng)

　　肢體有屈曲逃避反應(yīng)

　　4射

　　眼腦及眼前庭反射消失

　　2

　　上述七大項(xiàng)的總分為35分，最壞為7分，最好為35分。 四、腦干損傷的客觀檢查

　　(一)CT檢查表現(xiàn)

　　腦外傷后用CT檢查總體上有較高的價(jià)值，但是腦于損傷在CT的檢查中比較難以顯示，所以在檢查中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腦干部位病灶的并不能說(shuō)明沒(méi)有損傷。但是如果使用高分辨率的CT裝置，因掃描時(shí)間短、層面薄，用它檢查就能發(fā)現(xiàn)有局限性低密度影，或者可以伴有點(diǎn)狀、片狀高密度影，以及橋池、橋小腦腳池變窄，第四腦室變小推移等間接征象。如果用CT追蹤檢查可以發(fā)現(xiàn)損傷后的萎縮，顯示出腦干部位有密度減低，周?chē)哪X池增寬等征象。

　　(二)磁共振檢查表現(xiàn)

　　在臨床上如果用CT檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腦于損傷時(shí)，則可以使用磁共振檢查的方法進(jìn)行確診。因?yàn)橛么殴舱駲z查不會(huì)受到后顱凹骨折偽影的干擾，再結(jié)合受傷史，磁共振檢查能比較準(zhǔn)確地反應(yīng)腦干的病理改變，對(duì)局部的出血，局部的軟化灶及水腫都能檢查出來(lái)。所以對(duì)于腋干損傷的臨床輔助檢查選用磁共振方法還是比較好的。對(duì)于繼發(fā)性的腦干損傷，除了以上的直接征象外，還可以發(fā)現(xiàn)一些間接的征象。

　　(三)誘發(fā)電位檢查表現(xiàn)

　　腦的誘發(fā)電位檢查是指以一定的刺激形式對(duì)傷者的感官或神經(jīng)進(jìn)行刺激，引起腦部電位改變的腦電檢查。通過(guò)誘發(fā)電位的檢查，可以確定腦干損害的部位，例如傷者的中腦損害時(shí)，聽(tīng)覺(jué)的誘發(fā)電位可以是完整的，而皮質(zhì)體感誘發(fā)電位則可以消失;當(dāng)腦橋損害時(shí)，傷者的聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位波峰可以不完整，皮質(zhì)體感誘發(fā)電位消 14

　　失。所以說(shuō)在臨床上用腦的誘發(fā)電位檢查可以確定損傷部位，一是可以明確診斷，二是可以進(jìn)行鑒別診斷。通過(guò)誘發(fā)電位的跟蹤檢查也可以觀察傷者的康復(fù)情況及預(yù)后。

　　在損傷程度鑒定的時(shí)候一定要掌握好醫(yī)療終結(jié)時(shí)間，不能在傷后就進(jìn)行鑒定，原則上要在3到6個(gè)月進(jìn)行，原則上掌握在180天鑒定為妥。

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